Luiz Eduardo Villaça Leão
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM

Título resumido: SIMPATECTOMIA VIDEOTORACOSCOPIA NA HIPERIDROSE
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INTRODUÇÃO
A hiperidrose primária ou essencial é uma afecção caracterizada por sudorese excessiva, desproporcional à necessária para a regulação térmica e à dissipação do calor corporal. Na maior parte dos casos essa sudorese agrava-se frente a fatores emocionais e também ao calor. A hiperidrose apresenta localizações preferenciais, como a palma das mãos, planta dos pés, axilas, crânio-faciais, além das associações de várias dessas. Clinicamente, contudo, a característica marcante da hiperidrose é profundo desconforto que esta sudorese excessiva causa ao paciente. Esse desconforto é marcante em grande número de atividades rotineiras, propiciando importante constrangimento, embaraço, vergonha e comprometendo severamente a vida afetiva, profissional e social dos portadores. A etiologia dessa disfunção ainda não é totalmente conhecida, mas admite-se que ocorre excessiva estimulação simpática.

A sudorese palmar abundante dificulta o contacto social, a escrita, atividades manuais, condução de veículos, manipulação de objetos, entre outros. Os pés molhados além do desconforto que produzem, tornam difícil o uso de sandálias e mesmo andar com os pés descalços. A hiperidrose axilar produz molha e mancha a roupa, além de constranger os portadores, que geralmente passam a usar apenas roupas pretas ou brancas. A hiperidrose crânio facial constrange profundamente o portador, que se vê chamando atenção, e ao mesmo tempo aparentando insegurança, medo, falta de confiança. Variando a intensidade, predomina, sem dúvida, no quadro clínico, o constrangimento, o isolamento, a insegurança e as dificuldades na vida social, profissional e afetiva. Em número significativo de casos, essa insegurança foi agravada pela pouca importância à queixa do paciente, quer por parte dos familiares, mas mesmo pelos médicos procurados, pela falha no diagnóstico e, muitas vezes, por uma sucessão de medidas inócuas propostas anteriormente.
Há muitos anos sabe-se que a simpatectomia cervico-torácica poderia eliminar os sintomas da hiperidrose palmar. A presença de complicações sérias após a operação convencional - principalmente a síndrome de Horner causada pela lesão do gânglio estrelado - fez com que esse procedimento fosse pouco utilizado no tratamento da hiperidrose.
Na década de 50, Kux (1), utilizando a toracoscopia direta, realizou com sucesso a simpatectomia toracoscópica, potencialmente capaz de evitar as complicações citadas. No entanto, esse importante avanço não teve o impacto esperado.
Na década de 90, com o advento da videotoracoscopia e a sistematização de suas indicações possibilitou que esse procedimento fosse indicado e utilizado com significante benefício para os pacientes. O procedimento foi realizado em diversos grupos, em todo o mundo. A simpatectomia toracoscópica, indicada em diversas situações, destacando-se a hiperidrose, distrofia simpática reflexa, síndromes isquemicas de membro superior e na síndrome do QT longo.
Em nosso grupo (2), como também em outros relatos em nosso meio(3), os bons resultados com a simpatectomia toracoscópica foram apresentados, no entanto a hiperidrose representa parcela proporcionalmente pequena dessas casuísticas. É nítido, revendo a literatura, o número extremamente pequeno de casos de hiperidrose operados, comparados a outros países. Acreditamos que tal fato possivelmente deve-se a insuficiente conhecimento da doença, tanto por parte dos colegas médicos (talvez pela enorme interface clínica envolvida) como pelos próprios doentes.
A experiência inicial desta casuística foi publicada em 1999 (23, 24, 25) . Desde os primeiros casos de hiperidrose, foi marcante a enorme satisfação dos operados. Ocorreu grande afluxo de pacientes, muitos casos antes sem diagnóstico, ou mesmo considerando-se "ansioso" ou "da minha natureza", ou "fraco" ou mesmo "sujo" - situações usualmente pejorativas - além dos transtornos próprios do cotidiano. Tal incidência, inesperada, parece mostrar que mesmo tantas vezes sem dignóstico - esse transtorno parece mostrar prevalência maior do que aquela suposta por nós. Ao mesmo tempo, esse aumento da experiência propiciou várias modificações e simplificou bastante a técnica operatória, que passou a ser mais rápida, mais segura e mais barata.

CASUÍSTICA E MÉTODO
No período compreendido entre abril de 1999 e maio de 2002 foram operados 603 pacientes portadores de hiperidrose primária. A idade variou de 9 a 57 anos, com média de 26,2 anos. Quanto à distribuição quanto ao sexo, o feminino predominou nesta casuística, com 365 pacientes (60,5%) e 238 pacientes do sexo masculino (39,5%).
Os critérios de indicação cirúrgica quanto á localização da hiperidrose constam da tabela que se segue:
Localização da hiperidrose Número pacientes Porcentagem
"Blushing" Facial (BF) 3 0,5%
Hiperidrose Cranio Facial com ou sem BF 47 7.8%
Hiperidrose facial + axilar 7 1,2%
H. Axilar "pura" 18 2,9%
H. Palmar-Axilar- Plantar 255 42,3%
H. Palmar- Plantar 273 45,3%
total 603 100%

Consideramos importante comentar que nos diversos levantamentos feitos ao longo do período de estudo, ocorreram importantes variações quanto à distribuição por sexo, idade e mesmo pela localização da hiperidrose. Sob esse prisma, o autor considera que interferiu diretamente apenas no número de pacientes portadores de hiperidrose axilar "isolada", pelas razões expostas abaixo, na discussão. Dessa forma, acreditamos que as demais mudanças ocorreram por outros motivos, possivelmente o próprio interesse e motivação dos pacientes.
Técnica Operatória

Após a indução anestésica, os pacientes foram intubados com sondas traqueais comuns ou com sondas de dupla luz modelo Robertshaw (Broncocath). Quando utilizou-se a sonda de Robertshaw o controle broncoscópico foi utilizado preferencialmente no posicionamento da sonda. Ao longo desta casuística a utilização da sonda de dupla luz foi aos poucos sendo dispensada em favor do tubo orotraqueal simples. Durante o tempo intratóracico a ventilação foi interrompida naquele pulmão (sonda de dupla luz) ou através de manobras de apnéia e hipoventilação ou oxigenação apneica (sonda orotraqueal simples).

O posicionamento do paciente foi ponto crítico no aprimoramento da técnica. O decúbito lateral foi substituído pelo decúbito dorsal com elevação do dorso e posicionamento dos membros superiores em abdução, com extremo cuidado na proteção das estruturas vasculares e do plexo braquial. (Palazzo, ). Freqüentemente utilizou-se meias elásticas para minimizar a diminuição do retorno venoso na posição semi-sentada.

Utilizou-se ópticas de 4 a 5mm, zero graus e dois orifícios na região axilar. Na nossa sistematização o lado direito sempre é abordado inicialmente.Utilizamos portais de diâmetro entre 4 mm (permanente) e 5,5 mm (descartável) na região axilar. Os dois orifícios puderam ser posicionados na axila, na região pilosa. O primeiro portal usualmente era plástico e propiciava a entrada de ar e o calapso pulmonar. O segundo portal, geralmente metálico, era posicionado já sob visão direta.

Com o colapso pulmonar a visibilização do ápice da cavidade pleural é bastante adequado. Identificou-se cuidadosamente as costelas, observando-se que a primeira costela situa-se em plano e direção completamente diferente das demais. Assim, a identificação da segunda costela é crítica e constitui-se no ponto de reparo mais importante. O segundo gânglio torácico (T2) usualmente situa-se no espaço entre a segunda e terceira costelas, por vezes sobre a cabeça da costela, outras vezes sobre a articulação costo vertebral ou mesmo sobre o processo transverso da vértebra.

Identificou-se visualmente, muitas vezes e senão, palpatoriamente ou por dissecção a cadeia simpática. Considerou-se sempre a multiplicidade de variações anatômicas e também aquelas dependentes de idade, quantidade de gordura subpleural, sexo, constituição, etc. Na maior parte dos casos foi utilizada a secção da cadeia simpática sobre a segunda e terceira costela, isolando-se as fibras de T2 e T3. Em vários casos foi feita incisão também sobre a quarta costela, visando isolar T4 (particularmente em casos de hiperidrose axilar). A incisão, feita com gancho de 4,5mm conectado a bisturi elétrico ValleyLab, foi usualmente prolongada lateralmente, visando seccionar também as fibras de Kuntz.

Completado o isolamento dos gânglios simpáticos e confirmada a perfeita hemostasia, utilizamos uma sonda 16 ou 18F para a retirada do ar, em sistema sob selo d'agua durante a reexpansão do pulmão e manobra de Valsalva. Completado o procedimento, usualmente utilizou-se um ponto absorvível (Monocryl) ou cola acrílica (Dermabond).

O procedimento é repetido do lado esquerdo, com especial atenção às estruturas vasculares importantes (aorta descendente e artéria subclávia) bastante expostas e a proteção das mesmas.

Nos casos onde haviam aderências importantes e restou área cruenta pleural ou mesmo pequena fístula alveolar, optamos por manter a mesma sonda plástica e conecta-la a um sistema de drenagem torácica convencional. Na nossa observação, a incidência e intensidade de aderências pleurais foi bem maior nos hemitórax direitos. Algumas vezes, quando havia completa obliteração do espaço pleural por aderências, optamos por utilizar um único portal de 10mm e óptica de 10 x 5 com canal de trabalho. Através do canal de trabalho pode-se utilizar dissector rombo (EndoPeanut), cortante, ou mesmo o bisturi elétrico.

A coagulação com bisturi eletrônico monopolar foi usada com parcimônia, face a proximidade da medula espinhal. Pinças especiais adaptadas ao bisturi bipolar foram utilizadas em alguns casos.

Ao final da operação, foi feito exame radiográfico do tórax enquanto se aguardava o final do efeito das drogas anestésicas. Completada a operação, os pacientes foram encaminhados à sala de recuperação pós anestésica.

Resultados

Já ao recobrar a consciência, na sala operatória ou na recuperação os pacientes observam que suas mãos estão quentes e secas. Assim, os pacientes portadores de hiperidrose palmar e crânio facial, na sua totalidade, apresentaram-se com o resultado perfeito já no pós operatório imediato. O resultado imediato na região axilar é muito bom, porém parece piorar no decorrer do tempo. Na axila, a recidivas ou persistência do sintoma em menor intensidade, ocorreu em cerca de 15 a 20% dos casos de hiperidrose axilar, em pelo menos um dos lados.
Cerca de 70% dos pacientes referiram diminuição importante da sudorese plantar (suar apenas sob calor intenso). Os 30% restantes não notaram diminuição significativa do sintoma plantar.
As complicações pós operatórias observadas nessa casuística foram a síndrome de Horner em 4 pacientes (0,7%) - sendo que esse quadro já se reverteu em 3 deles em espaço de tempo até 8 meses de pos operatório. Nesses pacientes, em todos haviam aderências importantes nos ápices e num deles havia também a presença de costela cervical.
A plexopatia braquial ocorreu em dois pacientes, sendo em uma delas bilateral e em outro unilateral. A recuperação foi completa em ambos os casos, ocorrendo recuperação completa em cerca de 4 semanas (caso unilateral) e 4 meses (caso bilateral). Neste caso, de comprometimento bilateral e assimétrico, possivelmente a paciente era portadora de condição clínica predisponente (neuropatia sensível à pressão).
Em 3 casos ocorreu derrame pleural tardio (hemotórax) quando os pacientes já se encontravam em suas atividades habituais, entre uma e duas semanas de pós operatório. A toracocentese evacuadora foi suficiente para a resolução dos 3 casos. Em 1 caso, ocorreu quilotórax cerca de 2 semanas de pós operatório. O caso foi tratado com toracocentese evacuadora e as medidas dietéticas recomendadas.

Dores nevrálgicas e/ou sensações parestésicas na parede torácica ocorreram com alguma freqüência, particularmente em mulheres acima dos trinta e cinco anos. Esse sintoma, foi contudo muito bem tolerado na maioria absoluta dos casos, muitas vezes sendo suficiente informar que "isso é normal" e "a recuperação é integral", o que ocorreu entre duas semanas a dois meses. Em apenas 6 casos, todos do primeiro "terço" desta casuística, essa dor constituiu-se em transtorno importante, tendo sido tratadas por especialistas com antidepressivos triciclicos e outras drogas antiepilepticas, sendo que o sintomatologia regrediu completamente no máximo em 3 meses. O estudo e a seqüência de prevenção desses quadros dolorosos no pós operatório estão sendo objeto de pesquisa que devrá ser publicada brevemente.

Quando se menciona "complicações pós operatórias" na simpatectomia, acreditamos que o sintoma relevante e realmente importante no pós operatório é a sudorese compensatória. Esse fenômeno, também chamado hiperidrose reflexa, ao qual os pacientes foram sempre instruídos e esclarecidos antes da operação, nem sempre totalmente previsível quanto à sua intensidade, Mesmo assim, o fenômeno foi referido por cerca de 70% deles. Existe uma tendência de diminuição desse sintoma no período de um ano de pos-operatório ou pouco mais, persistindo geralmente num nível bem mais baixo. Observamos, grosseiramente, que apesar de constituir-se incômodo em 25 a 30% dos pacientes, apenas 3 a 4% consideraram que tal fenômeno os fazia arrepender-se da operação (pacientes com hiperidrose palmar predominante). Em pacientes com hiperidrose axilar a queixa quanto à severidade da sudorese compensatória foi mais freqüente. Os dados acima mencionados são subjetivos, de difícil avaliação e estão sendo objeto de pesquisa específica - a serem publicados oportunamente - em termos de qualidade de vida e satisfação quanto à operação.
Como consideração geral, observamos predominância de avaliação subjetiva da operação como excelente, ocorrendo inclusive diversas reações de profunda emoção e gratidão à equipe cirúrgica.

DISCUSSÃO
O suor é necessário para o controle da temperatura corpórea, especialmente durante o exercício ou sob temperaturas mais elevadas do ambiente. A sudorese é regulada pelo sistema nervoso autônomo simpático. A hiperatividade das glândulas sudoríparas levam à perspiração excessiva. Esta condição é conhecida como hiperidrose.
A hiperidrose é situação relativamente freqüente, com incidência relatada aproximada de1 % da população (4). Não se tratando de doença grave, quanto a risco de vida, trata-se de situação extremamente desconfortável, que causa profundo embaraço social e transtornos de relacionamento e psicológicos no portador, que freqüentemente se isola socialmente e adquire hábitos procurando esconder o seu problema. Curiosamente, por diversos fatores, uma parcela ínfima dos pacientes tem seu problema resolvido e tratado de forma eficaz e duradoura.
Com o advento da videotoracoscopia, divulgação do método e segurança, a simpatectomia por via toracoscópica passou a assumir uma posição importante no tratamento dessa afecção, principalmente na Ásia e na Europa (5-17), Esta via de acesso, após adequada experiência do cirurgião com treinamento videotorascocópico, possibilita a realização de uma operação bem dirigida, com mínimo risco das desagradáveis complicações que ocorriam no passado, quando a via transcervical era utilizada, bem como as seqüelas e cicatrizes de uma toracotomia clássica (18-21).
De fato, com a utilização da via transcervical, a lesão do gânglio estrelado é muito freqüente e esperada, produzindo seqüela importante (ptose palpebral, miose, enoftalmia), ou síndrome de Claude-Bernard-Horner; além disso, pode ocorrer lesão do nervo frênico, plexo braquial, entre outras. Tal incidência de complicações fizeram com que esse procedimento fosse muito pouco utilizado na hiperidrose, ficando reservado a aqueles pacientes com grave isquemia.
Sem dúvida, a simplicidade do procedimento videotoracoscópico, que possibilita precisão e confiabilidade do acesso à cadeia simpática fizeram do procedimento uma alternativa muito boa para a simpatectomia torácica, em todo o seu espectro de indicações. Dentre as indicações clássicas, como a isquemia, fenômeno de Raynaud, causalgia (distrofia simpática reflexa) e a própria hiperidrose, destacamos outras, que da mesma forma que a hiperidrose, causam constrangimento e desconforto ao paciente, como o rubor facial excessivo ("blushing"), associado ou não à hiperidrose crânio-facial.
O procedimento videotoracoscópico inicialmente padronizado pela maioria dos cirurgiões era a ressecção da cadeia simpática, desde a parte inferior do gânglio estrelado (T1) até T4 (4,8). No início, ópticas de 10 mm e vários instrumentos foram utilizados. A drenagem torácica era utilizada na maioria das vezes e muitos realizavam a operação bilateral em duas sessões operatórias diferentes. Com o avanço do método, maior destreza dos cirurgiões e aperfeiçoamento do método, a operação passou a ser realizada de forma ainda mais simplificada, sendo que em alguns centros a operação é realizada com duas punções por onde são introduzidas uma óptica de 2mm e a ponta de um cautério para destruir seletivamente o segundo gânglio torácico (T2) (5, 7, 9-11, 13-15,), Nesta última estratégia, há necessidade da insuflação de CO2 para afastar o pulmão. A cicatriz assim produzida é mínima e o procedimento esteticamente excelente, com cicatriz do tamanho de uma punção percutânea ("needlescopic sympatectomy"). Em nosso grupo, a técnica sofreu também modificações, temos utilizado apenas duas punções de 3 a 6 mm e ópticas de 4 a 5mm. A resultado estético desse método que utilizamos tem sido considerado bastante satisfatório por nós e ainda não nos convencemos da necessidade de piorar bastante as condições de visibilização (ópticas finas) e as opções para o manuseio e tratamento do simpático. No momento, acreditamos que uma possível diminuição (mínima) da cicatriz não justifica qualquer risco que possa comprometer os resultados pós operatórios.
Existe na literatura recente alguma controvérsia entre a necessidade de ressecar a cadeia simpática e procedimentos mais simples e rápidos, como a eletro-coagulação, criocoagulação, bisturi harmônico, destruição por radiofrequencia, destruição por laser, ou a interrupção da cadeia por clips de titânio. Não há evidências da superioridade de uma técnica sobre a outra, sendo lícito supor que todos os métodos podem ser eficazes na destruição da cadeia simpática. No nosso grupo, optamos por utilizar a secção com bisturi monopolar, de forma a produzir a menos passagem de energia elétrica e térmica sobre a cadeia simpática, particularmente quando da secção sobre a segunda costela.
A inervação simpática dos membros superiores e da região axilar depende dos gânglios T2 a T5 na maioria dos casos. Assim sendo, optamos quase sempre pelo tratamento dos gânglios T2 e T3 nos casos de hiperidrose palmar e hiperidrose palmar - axilar. Excepcionalmente, e sempre discutindo com o pacientes os riscos e benefícios, optamos por atingir o gânglio T4. Note-se que o gânglio estrelado (C8-T1) participa da inervação do membro superior em cerca de 10% dos casos.

Destacamos também que a maioria das fibras simpáticas pós ganglionares responsáveis pela inervação da face origina-se de T2, o que justifica a ablação desse gânglio no tratamento da hiperidrose crânio facial.

A experiência acumulada nesse grupo de operados está sendo analisada pelo nosso grupo, e deverá ser objeto de futuras publicações, quer em termos de modificações técnicas, de qualidade de vida, aspectos psicológicos, e mesmo do resultado cirúrgico nas diferentes localizações. Algumas impressões, contudo, julgamos poder comentar, sem prejudicar a avaliação definitiva:
1. na hiperidrose palmar os resultados são brilhantes, com o desaparecimento dos sintomas na totalidade dos casos. A sudorese compensatória é usualmente bem tolerada e o índice de satisfação é bastante elevado. Um pequeno número de pacientes pode referir leve umedecimento nas mãos, em quantidade muito menor àquela anterior a operação. Acreditamos que tal fato deva-se à pequena porcentagem de casos em que existe a contribuição do gânglio T1 á inervação simpática palmar.
2. a hiperidrose crânio-facial, usualmente aparece no adulto jovem, é mais rara, porém parece produzir os sintomas mais graves do ponto de vista psicológico. Os resultados da operação são muito bons (sucesso superior a 95% dos casos). Os pacientes devem ser alertados, contudo, que após a operação, além do suor compensatório, terão as mãos secas e farão uso de creme hidratante. Além disso, consideramos importante a experiência do médico e o bom critério clínico no diagnóstico e indicação cirúrgica da hiperidrose crânio-facial. Ao contrário da hiperidrose palmar, onde o diagnóstico é muito simples, na hiperidrose crânio facial há que se cuidar no diagnóstico diferencial, principalmente ante aqueles indivíduos que, constitucionalmente, suam mais do que os outros.
3. A hiperidrose axilar "pura" é aquela em que o resultado cirúrgico da simpatectomia é inferior, onde há maior índice de recidiva e peristência dos sintomas, face à maior variação anatômica, além de maior intensidade no suor compensatório, também pela maior área denervada. Assim, há que se considerar, nessa eventualidade, as outras opções terapêuticas disponíveis, como anticolinérgicos, aplicação de toxina botulínica, e as diversas modalidades cirúrgicas de ressecção das glândulas sudoríparas na região axilar.
O resultado imediato, com desaparecimento completo da hiperidrose é a regra. Os poucos casos relatados de persistência de sintomas foram constatados a identificação errônea de T2 (3) ou a presença de fibras acessórias de Kuntz. Outro fenômeno observado com grande freqüência é a melhora substancial ou desaparecimento dos sintomas de hiperidrose na planta dos pés ( 16,22), O mecanismo fisiológico dessa melhora ainda não está claramente esclarecido, mas é observação de todos os autores, inclusive nossa, que tal melhora pode chegar a 70-80% dos casos. Outro fenômeno bastante freqüente é a denominada "sudorese compensatória", onde o paciente refere aumento de sudorese em outras regiões do corpo, principalmente no dorso e no abdomen. A sudorese compensatória já justificou diversos trabalhos por alguns autores, que procuram evitar este efeito colateral modificando o procedimento, isolando a cadeia simpática e apenas seccionando as fibras pós ganglionares (7). Esses mesmos autores observaram contudo que a diminuição no suor compensatório não foi importante, ocorrendo, por outro lado, ausência de melhora na sintomatologia plantar e maior incidencia de recidiva da hiperidrose palmar no pós operatório.
Assim, considerando os resultados obtidos com a simpatectomia torácica videotoracoscópica, podemos dizer que trata-se de um método pouco invasivo e extremamente eficaz no tratamento da hiperidrose. Acreditamos que pode ser considerado o único método eficaz para curar a hiperhidrose moderada e grave de mãos e faces. É o método de escolha, especialmente se outras opções terapêuticas já foram testadas, sem resultado satisfatório. Constitui-se também em método eficaz para o tratamento da vermelhidão facial excessiva ou "blushing facial" (17). Pode ser utilizada na hiperidrose axilar, devendo contudo ser avaliada a longo prazo e comparada ás diversas técnicas de cirurgia "local" sobre as glândulas sudoríparas a nível axilar (26-29).
A nossa experiência sugere que a simpatectomia torácica bilateral por videotoracoscopia consiste na melhor, senão a única opção para o tratamento definitivo da hiperidrose palmar e crânio facial.
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