Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM

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Título resumido: SIMPATECTOMIA VIDEOTORACOSCOPIA NA HIPERIDROSE

Resumo

Introdução: A hiperidrose palmar é uma entidade nosológica relativamente freqüente e causa profundo desconforto aos pacientes portadores dessa afecção. A simpatectomia cervico-torácica pode eliminar os sintomas desta doença. Mais recentemente, o advento da videotoracoscopia e a sistematização de suas indicações possibilitou que esse procedimento fosse indicado e utilizado amplamente com significante benefício para os pacientes. O presente relato procura demonstrar uma experiência inicial e recente, do grupo de videotoracocopia da EPM-UNIFESP, com ênfase aos resultados na hiperidrose. Casuística e método: Nos últimos 2,5 anos foram realizadas 42 simpatectomias torácicas por videotoracoscopia sendo que em 17 pacientes foi realizada operação bilateral em portadores de hiperidrose palmar e plantar. Resultados: Todos os pacientes referiam desaparecimento da sudorese palmar imediatamente após a operação. Em 15 pacientes que queixavam-se de sudorese na planta dos pés, esse sintoma foi considerado ausente ou muito diminuído em 14 deles. Apesar do elevado numero de pacientes referir algum grau de sudorese compensatória logo após a cirurgia, após algumas semanas de pós operatório, o sintoma foi considerado irrelevante por quinze pacientes. Em todos os pacientes a avaliação subjetiva da operação foi excelente. Conclusão: A técnica videotoracoscópica para a simpatectomia torácica é extremamente segura e eficaz, pois conduz ao desaparecimento da sudorese palmar de forma definitiva em quase 100% dos casos, além de melhora importante nos sintomas plantares.

Unitermos:

Thoracoscopic Sympathectomy: a minimally invasive procedure for treatment of hyperhidrosis

SUMMARY

Background: Palmar Hyperhidrosis is a relatively frequent condition, often undiagnosed, which causes severe social and professional embarassment to many patients. The cervico-thoracic sympatectomy can eliminate the symptoms of this illness. More recently, thoracoscopic sympathectomy has been estabilished as a minimally invasive technique fort treatment of upper limb hyperhidrosis. In the last few yeras several technical modifications were introduced in operative technique. This report shows the experience of Thoracic Surgery Division of EPM-UNIFESP with thoracoscopic sympathectomy, with emphasis in results of this operation in treatment of hyperhidrosis. Methods: In the last 2,5 years, 42 thoracic sympathectomies were performed in 26 patients, of these 17 patients underwent a bilateral one stage operation for treatment of upper limb hyperhydrosis. Results: All the patients had complete disappearance of palmar sweating immediately after the operation. In 15 patients which complained also of plantar sweating, this symptom was considered absent or very diminished in 14 of them. In spite of a high number of patients feeling any degree of compensatory sweating in the first few days after operation, a few weeks after, in outpatient clinic, this symptom was considered irrelevant or absent by fifteen patients. In all the patients their own evaluation of surgical results was classified as excellent. Conclusion: The vidothoracoscopic technique is very efficient, safe and leads to the definitive resolution of palmar symtoms in nearly 100% of patients. A significant number of these patients had their plantar symptoms relieved with operation.

Thoracic surgery, Video, thoracoscopy

A hiperidrose palmar é uma entidade nosológica relativamente freqüente e causa profundo desconforto aos pacientes portadores dessa afecção. A abundante sudorese na palma das mãos dificulta o contato social, a escrita, a condução de veículos e diversas outras atividades rotineiras. A sudorese na planta dos pés causa profundo mal estar em muitos pacientes, além daqueles que também são acometidos de hiperidrose axilar.

Há muitos anos sabe-se que a simpatectomia cervico-torácica poderia eliminar os sintomas da hiperidrose palmar. A presença de complicações sérias após a operação convencional – principalmente a síndrome de Horner causada pela lesão do gânglio estrelado – fez com que esse procedimento fosse pouco utilizado no tratamento da hiperidrose.

Na década de 50, Kux ⁽¹⁾, utilizando a toracoscopia direta, realizou com sucesso a simpatectomia toracoscópica, potencialmente capaz de evitar as complicações citadas. No entanto, esse importante avanço não teve o impacto esperado.

Na década de 90, com o advento da videotoracoscopia e a sistematização de suas indicações possibilitou que esse procedimento fosse indicado e utilizado com significante benefício para os pacientes. O procedimento foi realizado em diversos grupos, em todo o mundo. A simpatectomia toracoscópica, indicada em diversas situações, destacando-se a hiperidrose, distrofia simpática reflexa, síndromes isquemicas de membro superior. Em nosso grupo ⁽²⁾, como também em outros relatos em nosso meio⁽³⁾, os bons resultados com a simpatectomia toracoscópica foram apresentados, no entanto a hiperidrose representa parcela proporcionalmente pequena dessas casuísticas. É nítido, revendo a literatura, o número extremamente pequeno de casos de hiperidrose operados, comparados a outros países. Acreditamos que tal fato possivelmente deve-se a insuficiente conhecimento da doença, tanto por parte dos colegas médicos (talvez pela enorme interface clínica envolvida) como pelos próprios doentes.

O presente relato procura demonstrar uma experiência inicial e recente, do grupo de videotoracoscopia da Disciplina de Cirurgia Torácica da EPM-UNIFESP, com ênfase aos resultados na hiperidrose.

Entre janeiro de 1997 a abril de 1999 foram realizadas 42 simpatectomias torácicas em 26 pacientes. A idade dos pacientes variou de 17 a 63 anos, sendo 16 do sexo feminino e 10 do sexo masculino. A indicação cirúrgica da simpatectomia foi isquemia de membro superior em 7 pacientes, causalgia em 2 e hiperhidrose palmar em 17. Todos os pacientes de sexo masculino foram operados por hiperhidrose palmar.

Após indução anestésica, os pacientes foram intubados com sonda de intubação brônquica, mais frequentemente com sondas de Carlens ou Robertshaw (Broncocath), preferencialmente posicionados sob controle broncoscópico.

Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral, foram introduzidos os "ports" e visibilizada a cadeia simpática. As áreas de interesse foram identificadas, observando-se sempre a relação do ganglio estrelado com a primeira costela, parcialmente recoberto por coxim gorduroso. Na maioria dos casos a pleura mediastinal foi aberta sobre a região de T₄ e a incisão prolongada até a região do gânglio estrelado. Com auxílio de espátulas e ganchos, a cadeia foi identificada, os ramos colaterais clipados (Surgi-Clip Premium 11.5â ) até a transição de T₂ com o gânglio estrelado. Nesses casos, a cadeia foi sempre ressecada e enviada para exame anatomopatológico. A coagulação com bisturi eletrônico monopolar foi usada com parcimônia, face a proximidade da medula espinhal. O bisturi bipolar foi utilizado em alguns casos. Obtendo-se perfeita hemostasia, após a revisão, a drenagem pleural foi evitada sempre que possivel, sendo o ar residual retirado por uma sonda plástica 16-18F posicionada em um dos orifícios durante o fechamento dos demais, e com hiperpressão e pressão expiratória positiva pelo anestesiologista. Terminada a operação de um lado, o paciente foi re-posicionado em decúbito contralateral e o procedimento repetido.

Ao longo da experiência a operação realizada sofreu algumas modificações. Nos primeiros casos realizamos a operação bilateral em duas sessões diferentes, o que logo foi mudado para a operação seqüencial, iniciando o procedimento pelo lado direito. A óptica de 10 mm foi sendo substituída pela óptica de 5mm e a drenagem torácica utilizada como exceção. Não utilizamos a insuflação de CO₂ na cavidade pleural (para melhorar o afastamento do ápice pulmonar), mas provavelmente o faremos se utilizarmos ópticas mais finas (2 mm).

Os pacientes apresentaram aquecimento das mãos ao final das operações. Foram desentubados na sala e encaminhados à unidade de recuperação pós anestésica, onde foi feita radiografia de tórax e confirmada a completa re-expansão pulmonar.

Os pacientes com isquemia apresentaram nítida melhora do componente espástico. Em apenas um paciente, com necrose de dedo e trombose do arco palmar, a melhora não foi convincente. Os pacientes portadores de causalgia apresentaram significativa melhora do quadro doloroso. Esses resultados já foram apresentados parcialmente em outra ocasião ⁽²⁾.

No presente relato, centralizamos nossa atenção nos 17 pacientes com hiperidrose palmar, onde os resultados mais relevantes foram observados. Todos os pacientes referiam desaparecimento da sudorese palmar imediatamente após a operação. Em 15 pacientes que queixavam-se de sudorese na planta dos pés, esse sintoma foi considerado ausente ou muito diminuído em 14 deles.

Um número grande de pacientes referiu algum grau de sudorese compensatória, nos primeiros dias de pós operatório, principalmente no dorso ou no abdomen. Curiosamente, a regressão do sintoma foi bastante rápida, pois esse sintoma foi considerado irrelevante por quinze pacientes, após período de observação relativamente curto, entre 1 e 4 semanas de período pós operatório.

Em todos os pacientes a avaliação subjetiva da operação foi excelente, ocorrendo inclusive diversas reações de profunda emoção e gratidão à equipe cirúrgica.

O suor é necessário para o controle da temperatura corpórea, especialmente durante o exercício ou sob temperaturas mais elevadas do ambiente. A sudorese é regulada pelo sistema nervoso autônomo simpático. A hiperatividade das glândulas sudoríparas levam à perspiração excessiva. Esta condição é conhecida como hiperidrose.

A hiperidrose é situação relativamente freqüente, com incidência relatada entre 0,15 a 1 % da população ⁽⁴⁾. Não se tratando de doença grave, quanto a risco de vida, trata-se de situação extremamente desconfortável, que causa profundo embaraço social e transtornos de relacionamento e psicológicos no portador, que freqüentemente se isola socialmente e adquire hábitos procurando esconder o seu problema. Curiosamente, por diversos fatores, uma parcela ínfima dos pacientes tem seu problema resolvido e tratado de forma eficaz e duradoura.

Com o advento da videotoracoscopia, divulgação do método e segurança, a simpatectomia por via toracoscópica passou a assumir uma posição importante no tratamento dessa afecção, principalmente na Ásia e na Europa ^(5-17), Esta via de acesso, após adequada experiência do cirurgião com treinamento videotorascocópico, possibilita a realização de uma operação bem dirigida, com mínimo risco das desagradáveis complicações que ocorriam no passado, quando a via transcervical era utilizada, bem como as seqüelas e cicatrizes de uma toracotomia clássica ^(18-21).

De fato, com a utilização da via transcervical, a lesão do gânglio estrelado é inevitável, produzindo uma seqüela importante (ptose palpebral, miose, enoftalmia), ou síndrome de Claude-Bernard-Horner. Tal complicação fez com que esse procedimento fosse muito pouco utilizado, reservado a aqueles pacientes com grave isquemia.

Sem dúvida, a simplicidade do procedimento videotoracoscópico, a precisão e confiabilidade do acesso à cadeia simpática fizeram do procedimento uma alternativa muito boa para a simpatectomia torácica, em todo o seu espectro de indicações. Dentre as indicações clássicas, como a isquemia, fenômeno de Raynaud, causalgia (distrofia simpática reflexa) e a própria hiperidrose, destacamos outras, que da mesma forma que a hiperidrose, causam constrangimento e desconforto ao paciente, como o rubor facial excessivo ("blushing"), a hiperidrose axilar e facial.

Existe na literatura recente alguma controvérsia entre a necessidade de ressecar a cadeia simpática e procedimentos mais simples e rápidos, como a eletro-coagulação, criocoagulação, destruição por laser, ou a simples interrupção da cadeia por clips de titânio. Não há evidências da superioridade de uma técnica sobre a outra, sendo lícito supor que todos os métodos podem ser eficazes na destruição da cadeia simpática.

A técnica endoscópica é extremamente segura e eficaz, pois conduz à cura definitiva em quase 100% dos casos.

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